作家单元：北京大学第三病院呼吸与危重症医学科

援用本文:沈宁. 老年肺炎会诊中需要矜恤的问题[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2025, 48(1): 4-7. DOI: 10.3760/cma.j.cn112147-20240912-00543.

节录

老年肺炎起病退藏，临床发达和扶植查验忙碌特异性，需要鸠合高危要素进行轮廓判断。由于归拢基础疾病多，多种归拢用药给老年肺炎的诊治加多复杂性。分子生物学检测手艺在老年肺炎病原会诊中具有紧迫地位，但需要笔据期骗指征、鸠合临床秉性进行正确解读。早期精确会诊关于改善老年肺炎预后具有紧迫意旨。

老年肺炎无论在发达国度仍是发展中国度，皆是牺牲的主要原因之一。跟着东谈主口老龄化，老年肺炎发病率逐年加多。老年肺炎具有起病退藏、进展马上、归拢症多等秉性，临床早期精确会诊艰苦 ［ 1 ］ 。充分了解并掌持老年肺炎的临床秉性，有助于早期采用合理有用的扶植查验技能，幸免漏诊和误诊。

一、老年肺炎临床发达和扶植查验忙碌特异性发达，需要鸠合高危要素仔细甄别

老年肺炎临床症状退藏，40%~60%老年肺炎患者莫得发烧，寒噤特地，咳嗽咳痰不严重，身体查验忙碌特异性，且跟着年龄加多这一秉性越来凸起。早在1892年William Osler就将肺炎形色为无痛但致命的疾病（painless and fatal disease） ［ 2 ］ ，称其为老年东谈主的天敌（the natural enemy of the old man）。跟着医学手艺的朝上，尽管咱们对老年肺炎的发病机制有了进一步的连续，但对老年肺炎的临床发达的领会和夙昔并莫得彰着的变化。老年肺炎不错以多种非呼吸系统症状手脚主要发达，其中精神状态转变、食欲着落尤其需要引起矜恤，额外是在养老机构居住、有老年固执或脑血管后遗症等基础疾病的老年患者，其他包括摔倒、尿失禁、乏力、谵妄、定向力回绝等也需要警惕。基于症状和体征关于老年肺炎会诊的明锐性和特异性皆较差，早期启动相应的扶植查验关于尽早识别老年肺炎有显耀意旨。

领会老年肺炎的危急要素对早期识别该病至关紧迫。年龄增长是其中最紧迫的危急要素，年龄增长不可幸免地作陪免疫功能着落、严重归拢症与朽迈发生率高。另一个额外需要矜恤的危急要素是误吸，容易导致误吸的要素包括吞咽回绝、意志回绝、胃施行物反流、咳嗽反射松懈等，在老年群体非每每见，进而导致吸入性肺炎的风险显耀加多 ［ 3 ］ ，吸入性肺炎是老年社区获取性肺炎（CAP）、病院获取性肺炎（HAP）的常见类型，亦然老年重症肺炎不可淡薄的原因 ［ 4 ］ 。此外，跟着年龄加多，胸部X线查验、常用实验室查验［如血老例、降钙素原（procalcitonin，PCT）等］对老年肺炎的明锐性和特异性裁汰。因此，尽管扶植查验在老年肺炎会诊方面仍具有紧迫意旨，但不应单纯将查验收尾手脚会诊、判断病原体和疾病严重程度的依据。

现在忙碌针对性的评估老年肺炎严重程度的设施，巨额仍选择CAP常用的PSI评分和CURB-65评分。揣摸闪现，2种评分设施对老年CAP有很好的关连性，但CURB-65评分可能低估病情严重程度 ［ 5 ］ ，由于PSI评分较为繁琐，现在临床多仍选择CURB-65评分。但也有揣摸闪现 ［ 6 ］ 多个评分系统在>80岁肺炎患者中的瞻望价值并不睬想，PSI弧线底下积为0.58，CURB-65为0.52，SOFA为0.61，A-DROP为0.52，因此还需更精确的评估设施。有揣摸者开发了一种复合型肺炎休克评分（pneumonia shock score，PSS），关于老年重症肺炎在准确瞻望入院病死率方面优于包括CURB-65在内的其他通盘瞻望评分 ［ 7 ］ 。改日东谈主工智能/机器学习的设施可能有助于校正老年肺炎的分层评估 ［ 8 ］ ，但现阶段对老年肺炎患者，不应仅依据评分收尾判断病情严重程度并采用治疗形态，还应该鸠合患者全身情况和基础疾病状态进行轮廓判断，有要求时可稳健放宽入院步履以幸免病情快速进展导致的预后欠安。

二、基础疾病对老年肺炎诊治的影响

老年肺炎归拢基础疾病的比例高，不同基础疾病对老年肺炎预后的影响不整个疏导 ［ 9 ］ 。

1. 基础疾病导致老年肺热风险增高和预后欠安，其中以慢性侵扰性肺疾病（简称慢阻肺病）、慢性心功能不全、糖尿病血糖摈弃欠安最为常见。慢阻肺病是最常见的慢性呼吸系统疾病，其中乐龄、更高的严重程度分级、存在其他基础疾病、归拢肺癌、体重指数偏低、近期因慢阻肺病急性加剧入院、罗致吸入糖皮质激素治疗等要素会进一步加多慢阻肺病患者罹患肺炎的风险；归拢慢阻肺病的肺炎患者往往年齿更大，基础疾病更多、病情更为严重，发生呼吸败落的风险更大，需要氧疗或无创通气援救的患者比例更高 ［ 10 ］ 。对归拢心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）的老年肺炎患者，往往病情更重、养分状态更差 ［ 11 ］ ，也加多入住ICU的风险和继发腹黑不良事件的风险，其入院病死率也彰着高于无CVD的老年肺炎患者 ［ 11 ］ 。2型糖尿病患者罹患肺炎的风险较高 ［ 12 ］ ，老年、入院时血糖过高或过低、感染后血糖升高幅渡过大、入院时糖化血红卵白>8%等要素会加多糖尿病肺炎患者的病死率 ［ 13 ］ 。

2. 基础疾病是老年肺炎症状不典型的紧迫原因，易导致误诊或漏诊。如心功能不全患者出现呼吸艰苦、糖尿病患者“退藏性肺炎”、神经精神疾病患者无法表述症状等情况均可能导致肺炎会诊延误或漏诊。因此，关于原有基础疾病的老年患者，出现疾病状态转变时需要额外留心甄别肺炎的可能。同期，关于原有慢阻肺病的老年患者，还应留心慢阻肺病急性加剧与慢阻肺病归拢肺炎的辨别，关于进一步治疗药物的采用具有紧迫意旨。

3. 基础疾病治疗药物加多老年肺炎发生风险和治疗难度。揣摸闪现45%的老年肺炎患者期骗4~5种基础治疗药物 ［ 14 ］ ，以心血管、代谢、神经系统带疗药物最为常见。其中抗精神类药物、苯二氮卓类药物、抗抑郁药是常见引起误吸的原因，亦然老年肺炎患者症状不典型的紧迫原因之一。揣摸闪现，使用多种精神药物的患者因肺炎入院的可能性更高，因肺炎赶赴急诊就诊的可能性也更高 ［ 15 ］ 。同期，药物互相作用的复杂性也给老年肺炎的治疗加多了难度。

三、正确领会分子生物学手艺在老年肺炎病原学检测中的期骗

老年肺炎患者由于临床发达常不典型，且更易发生夹杂感染及多部位感染，传统病原学检测设施常不成知足临床需求，分子生物学检测能在较短时老实检测到传统设施无法检测到的以及特地的病原体，并可轻狂多重或夹杂感染，且不受使用抗菌药物的影响，在疑难、复杂、危重感染时意旨更大。连年来，宏基因组二代测序（mNGS）、靶向二代测序（tNGS）、三代测序手艺 ［ 16 ］ 均分子生物学检测手艺受到稠密临床大夫的认同，在老年肺炎期骗越来越世俗，为精确病原学会诊和治疗提供紧迫匡助。但期骗经由中应留心以下问题。

1. 标本类型和及格程度：老年东谈主咳嗽反射松懈，痰液标本留取难度大，且痰易受上呼吸谈常见定植菌群的稠浊，特异性较差，在进行分子生物学检测前最初要明确标本是否及格 ［ 17 ］ 。支气管肺泡灌洗液（BALF）、防稠浊样本毛刷（PSB）、经皮肺穿刺肺组织等标本检出病原体的意旨强大大于痰液标本。但老年患者行支气管镜等有创性操作查验的艰苦性、风险性加多，且患者和家属罗致度相对较低，跟着患者年龄增大，关于有创查验无论患者家属仍是大夫皆更倾向选择保守格调，因此选择有创设施获取标本时应留心掌持指征及充分评估风险和获益。

2. 期骗指征：由于mNGS手艺价钱闲雅、手艺复杂、收尾解读难度大，在老年肺炎患者应充分鸠合患者肺炎严重程度、基础疾病情况、标本获取风险以及患者和家属预期、经济景色等要素综认为划其期骗指征。某些呼吸谈感染流行时期或疑诊病毒性肺炎时首选单一病原体核酸检测或多重PCR。由于老年肺炎患者疾病进展不错很是马上，一朝出现危重症或运转治疗恶果欠安时，应实时进行有用病原体检测，不成因为费心查验风险和分子生物学检测存在的争议问题而延误最好查验时机，同期鸠合临床发达、痰涂片、定量或半定量培养以及所发现病原微生物的致病力等轮廓细则致病病原体 ［ 17 ］ 。

3. 叙述解读：由于老年患者存在较高吸入风险，且存在免疫功能低下，部分口咽部定植菌包括厌氧菌可能是老年肺炎的致病菌，给永别定植或稠浊微生物带来了较浩劫度，支吾收尾进行严慎解读。分子生物学检测叙述的解读应充分掌持关连微生物学常识，在保证检测质料的基础上，由专科团队鸠合临床秉性进行解读，必要时不错组织呼吸与危重症医学科、感染疾病科、临床微生物、临床药学等学科民众进行多学科究诘。

四、不成淡薄老年肺炎的辨别会诊

尽管反复强调老年肺炎的不典型性和容易漏诊误诊，可是跟着新冠肺炎疫情后寰宇健康意志莳植和CT拓荒的普及，胸部CT的查验量不休攀升，加之老年肺炎临床高发的秉性，临床上强大不错见到胸部CT有斑片浸润影、磨玻璃影、实变影像时就会诊肺炎的情况，由于部分临床大夫忙碌鸠合临床发达和影像学轮廓判断的智商，常导致会诊诞妄。因此，精湛的临床念念维和辨别会诊智商对老年肺炎尤为紧迫。由于老年肺炎患者归拢基础疾病多，症状不典型，好多患者忙碌呼吸谈感染症状，同期实验室查验中感染盘算升高忙碌特异性，因此在出现胸部影像学转变时额外需要齐心力败落肺水肿、肺癌归拢侵扰性肺炎、肺栓塞、非感染性间质性肺疾病、肺血管炎、药物性肺毁伤等进行辨别。需要全面掌持老年东谈主常见基础疾病呼吸系统受累的可能发达，鸠合实验室查验和影像学查验轮廓分析判断，同期关于病情的密切随访和充分评估治疗后反映关于辨别会诊很是紧迫。

说七说八，跟着我国老龄化进度不休加速，老年肺炎带来的诊治问题突显。由于老年东谈主存在多种肺炎危急要素，归拢症多见，临床发达和实验室查验不典型，早期精确会诊的难过活益增大。临床各科室医师应该充分领会老年肺炎的秉性，设立正确的临床念念维，轮廓分析临床贵寓，合理并准确判读影像学及病原学查验收尾，作念到早期领会并会诊老年肺炎超过关连并发症，关于防患疾病进展、实时启动有用治疗、裁汰病死率具有紧迫意旨。

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